Si la victime est atteinte d’une maladie professionnelle, elle doit elle-même ou ses ayants droit (et non son employeur) faire la déclaration à son organisme de Sécurité sociale (Caisse primaire d’assurance maladie ou Caisse de mutualité sociale agricole) dans un délai de 15 jours après la cessation du travail ou la constatation de la maladie.
Le délai de prescription est de deux ans, à compter de la date à laquelle la victime est informée, par un certificat médical, du lien possible entre la maladie et l’activité professionnelle.
Nom, prénom
Adresse
N° de Sécurité sociale
Caisse primaire de Sécurité sociale
Adresse
LR/AR
À (Ville), le (date)
Objet : Déclaration de maladie professionnelle
(Madame ou Monsieur) le directeur,
Je travaille dans l’entreprise … où j’exerce la profession de …
Depuis quelque temps, je présente les symptômes d’une maladie dont mon médecin traitant considère qu’elle se rattache à une pathologie d’origine professionnelle.
En conséquence, je vous demande de m’adresser un dossier de demande de reconnaissance de maladie professionnelle.
Veuillez agréer (formule de politesse).
Signature
P.J. : Certificat médical initial descriptif (en triple exemplaire) rédigé par le médecin traitant.
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