L’allocation temporaire d’invalidité est attribuée aux agents maintenus en activité et qui justifient d’une invalidité permanente. Celle-ci doit résulter soit d’un accident de service ayant entraîné une incapacité permanente d’un taux rémunérable d’au moins 10 %, soit de l’une des maladies professionnelles reconnues par le code de la Sécurité sociale. Le lien entre l’invalidité et l’accident ou le service doit être établi.
Sous peine de déchéance, la demande d’allocation doit être adressée dans le délai d’un an à partir du jour ouvré où le fonctionnaire a repris ses fonctions.
Nom, prénom
Adresse
Emploi
Direction du personnel
Nom et adresse de l’administration
LR/AR
À (Ville), le (date)
(Madame ou Monsieur) le directeur,
Reprenant aujourd’hui (indiquer la date) mon travail, j’ai l’honneur de solliciter le bénéfice de l’allocation temporaire d’invalidité.
L’accident dont j’ai été victime le (indiquer la date) m’a laissé une invalidité permanente partielle de … %.
Je vous serais reconnaissant(e) de bien vouloir soumettre mon cas au comité médical compétent siégeant en commission de réforme. Et ce, dans les meilleurs délais.
Veuillez agréer (formule de politesse).
Signature
P.J. : Certificat médical.
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