En application de l’article R. 441-3 du code de la Sécurité sociale, lorsqu’un accident se produit dans l’entreprise, l’employeur doit le déclarer à la Sécurité sociale dans les quarante-huit heures. S’il ne le fait pas, l’article L. 441-2 du code de la Sécurité sociale permet à la victime ou à ses ayants droit de déclarer eux-mêmes l’accident à la caisse dans un délai de deux ans.
Nom, prénom
Adresse
N° de Sécurité sociale
Caisse primaire de Sécurité sociale
Adresse
LR/AR
À (Ville), le (date)
Objet : Déclaration d’accident de travail
(ou d’accident de trajet)
(Madame ou Monsieur) le directeur,
Je vous informe par la présente que j’ai été victime le (date) d’un (accident de travail ou de trajet). Or, mon employeur (indiquez le nom et l’adresse de l’entreprise) n’a pas déclaré cet accident à vos services.
Aussi, conformément à l’article L. 441-2 du code de la Sécurité sociale, devant la carence de mon employeur, je prends l’initiative de déclarer ledit accident qui s’est produit dans les circonstances suivantes : (relatez les faits).
Veuillez agréer, Madame, Monsieur le directeur mes salutations distinguées.
Signature
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