En application de l’article L. 321-3 du code de la Sécurité sociale, les caisses de Sécurité Sociale doivent soumettre les assurés et les membres de leur famille, à certaines périodes de la vie, à un examen médical gratuit.
En cas de carence de la caisse, l’assuré et les membres de sa famille peuvent demander à subir cet examen.
Nom, prénom
Adresse
Vos réf. : Numéro de Sécurité sociale
Caisse d’assurance maladie
Adresse
LR/AR
À (Ville), le (date)
Objet : Bilan de santé
(Madame ou Monsieur) le directeur,
Je suis assuré social depuis (nombre) années.
Situation n° 1 :
Conformément à l’article L. 321-3 du code de la Sécurité sociale,
je sollicite un examen de santé.
Situation n° 2 :
Conformément à l’article L. 321-3 du code de la Sécurité sociale,
je sollicite un examen de santé pour moi-même et les membres
de ma famille (indiquez leurs qualités, noms et prénoms).
Veuillez agréer (formule de politesse).
Signature
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