VOUS AVEZ ETE VICTIME D’UNE INFRACTION PENALE, VOUS DEMANDEZ UNE INDEMNISATION A L’ÉTAT

Nom, prénom Adresse (Madame ou Monsieur) le secrétaire de la Commission d’indemnisation des victimes d’infraction Tribunal de grande instance Adresse À (Ville), le (date) (Madame ou Monsieur) le secrétaire, Je soussigné (nom, prénoms, profession, adresse), ai l’honneur de solliciter le bénéfice d’une indemnité en réparation du préjudice que j’ai subi. En effet, j’ai été victime d’une infraction pénale (précisez la date, le lieu et les circonstances de l’infraction : vol, agression, etc.) et je ne peux obtenir de l’auteur de cette infraction une indemnisation effective et suffisante de ce préjudice. En effet, l’auteur de cette infraction est (précisez son identité et le fait qu’il soit insolvable ou alors indiquez qu’il n’a pu être identifié). Les photocopies des documents ci-joints attestent que je remplis les conditions requises par l’article 706.3 du code de procédure pénale. En conséquence, n’ayant pu obtenir une indemnisation effective et suffisante (indiquez, le cas échéant, tout ce qui vous a été attribué en raison de votre préjudice), j’ai donc l’honneur de vous demander la somme de (indiquez le montant de l’indemnité que vous réclamez) en réparation du préjudice que j’ai subi. Veuillez agréer (formule de politesse). Signature P.S. : Veuillez trouver ci-joint photocopies des documents confirmant mes déclarations (voir liste ci-contre). * Pièces à joindre : ————————————————————— Procès-verbal rédigé par la police : la date, le lieu et les circonstances de l’infraction. ————————————————————— Photocopie de vos certificats médicaux et, éventuellement, des expertises médicales : la nature de vos blessures et l’incapacité qui en résulte. ————————————————————— Justificatif des frais d’hospitalisation, de pharmacie, certificats médicaux, lettre de licenciement : la perte ou la diminution de vos revenus, ou l’augmentation de vos charges ou votre inaptitude à exercer désormais une activité professionnelle. ————————————————————— Acte de naissance, photocopie du livret de famille, extrait d’acte de mariage, etc. : en cas de décès de la victime, selon les liens que vous avez avec celle-ci. ————————————————————— Identité de l’agresseur s’il est connu et, éventuellement, pourquoi il est insolvable, sinon le procès-verbal suffit : l’insolvabilité de l’agresseur, ou le fait qu’il n’a pu être identifié. ————————————————————— Photocopie de toutes correspondances concernant les versements : ce qui vous a été attribué en raison de votre préjudice (par l’auteur de l’agression, son assurance, votre assurance et la Sécurité sociale).